基于不正确的多剂量联邦上诉法院申明医疗保险的$ 890万多缴测定

丸阴影-1200049

棕榈滩的玻璃体视网膜顾问,P.A.(VRC)起诉卫生,人力资源的美国能源部(HHS)来恢复它的款项医保,在此之前基础上多付的医疗保险的通知退还支付给医疗保险。第十一巡回肯定了美国地方法院,这维持了行政决策支持医疗保险的通知多缴的决定。在VRC的眼科医生/老板被起诉,被控46对医疗欺诈行为,根据律政司新闻稿

格鲁吉亚医保报销律师

VRC处理谁患上了医保患者年龄相关性黄斑变性(AMD)和类似的视网膜疾病与玻璃体内注射Lucentis的,一个医保B部分药物被FDA批准。有没有在案件没有争议,该药物是用于治疗AMD的医疗合理和必要的。然而,FDA标签指示,的全部内容的2.0毫克小瓶被注入到注射器用于注射的Lucentis的单个0.5毫克的剂量到患者每月一次眼睛的目的。标签明确提出了“[E] ACH小瓶应仅用于单只眼的治疗。”VRC没有按照标签说明书;相反,它处理最多三个病人从一个单一的卑鄙。

根据适用的医保报销比例,如果给予按照FDA的标签,医生会注射0.5毫克到患者的眼睛,1.5毫克处置,并在约2025 $,小瓶的平均总成本的金额领取报销。VRC会向Medicare $ 2,025,每0.5毫克的剂量给予它,但是,报销$ 2,025,每剂量。由于VRC会从单瓶起床三个剂量,有人报销高达每瓶6,075 $,关于允许报销的三倍。

医疗保险的承包商发出的890万$初步多缴的决心。复议被拒绝,并多付的测定是通过与行政法法官和上诉医保委员会维持原判。VRC提起诉讼,以及美国地方法院推迟到该机构的决定。

回顾这段联邦上诉,上诉的第十一巡回上诉法院认为,除其他权力,中心医疗保险和医疗补助服务”医疗福利政策手册,这在适用于医保B部分报销范围提供了指导。根据该手册,“[我] n阶,以满足下‘事件到’规定覆盖所有的一般要求。。。药物的费用。。。必须代表一个代价医生“。酒吧。100-02号章。 15, § 50.3. Further, the Court determined, the manual requires that drugs be “safe and effective,” and drugs are only safe and effective when “used for the indications specified in the labeling.” The Court also relied heavily on a Local Coverage Determination by the regional Medicare contractor, which said: “Each vial should only be used for treatment of a single eye. If the contralateral eye requires treatment, a new vial should be used.” Thus, HHS, through its contractor, determined that Medicare would not reimburse for multi-dosing Lcentis.

法院上诉驳回了由VRC是医保报销不涉及医生的费用。法院裁定:“规约没有从与医保报销医师的费用禁止秘书。相反,“报销”预期了支付的钱,实际花费的概念本身“。法院认定,VRC的“超常利润使用三个病人单次剂量批准小瓶,违反了FDA批准的说明出现了。”上诉第十一巡回上诉法院维持下级法院的判决。

医疗保险(以及其他第三方付款人)报销继续发挥我们的医疗行业的一个重要的和不断变化的作用,对于大多数医疗服务提供了巨大的金融赌注。我们的亚特兰大和基于奥古斯塔企业和医疗代表的医疗行为,医疗服务提供者和医疗保健业务。如果您对这篇文章的问题,请联系我们。

资料来源:上诉判决的第十一巡回上诉法院

*免责声明:思想共享在这里不构成法律意见。

联系信息