在中发布的文章付款人报销

美国美元的钞票-1431130-M最近CMS宣布它称之为美国有史以来最大的改善初级保健的多付费倡议,“被称为综合初级保健附加计划(CPC+)。尽管新闻稿中的大部分内容都是为了改善病人的护理,当然CPC+也有意这样做,但真正的推动力似乎是政府迫切需要控制由联邦项目资助的医疗成本。

亚特兰大/乔治亚州奥古斯塔医师执业律师

这样做是为了支持新的基层医疗服务模式,将激励和奖励的价值和质量。The current Administration’s goal is to have 50% of all Medicare fee-for-service payments made via alternative payment models by 2018. The Center for Medicare and Medicaid Innovation, which exists pursuant to Section 1115A of the Social Security Act (added under the Affordable Care Act) for the purpose of testing new payment and service delivery models, developed CPC+ as part of its mission, to aid the federal government in its efforts to curb its healthcare costs and enhance the quality of healthcare delivery.

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几年来,医院管理者一直在调整,以适应联邦规则的变化,将患者未付医疗费用计算为医院医疗保险报销。

联邦政府根据所谓的“不成比例的共享医院(DSH)计划”向治疗贫困患者的医院提供资金,该计划根据一个公式对设施提供部分补偿。在大约3100家接受DSH支付的医院中,许多是教学医院或大城市地区的医院。

《病人保护和负担得起的护理法》改变了2014财政年度DSH支付的计算公式,大大减少了医院获得的份额减少资金的目标用于医疗DSH支付最初由75%,并且随后基于没有保险的人口和提供补偿的护理量的百分比增加的付款;并在2020年由$ 18.1十亿减少医疗补助DSH程序。

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发布了美国中心的医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)最终规则本周早些时候,它制定了适用于特定耐用医疗设备、假肢、矫形和用品(DMEPOS)的事先授权规则。这项规定的动力在于CMS确定,事先授权将通过不必要地使用DMEPOS来遏制过去的问题,节省政府资金,并加强对医疗保险受益人的照顾。

亚特兰大和奥古斯塔商业和医疗保健律师事务所

社会保障法案(该法案)授权CMS定期修订其是受到不必要的利用率DMEPOS的名单,并开发这些项目事先授权过程。查看法案,§1834(一)(15)。CMS广泛认为“没有必要利用”列入“项目的提供不符合一个或多个医疗保险的覆盖范围,编码和支付规则。”最终规则创建特定DMEPOS的主列表可能需事先授权。所谓的“主目录”,与此列表相关的其他相关信息一起,可以通过这个访问链接。在主列表中的项目存在不自动创建一个事先授权要求。CMS将执行主列表,“必要的预先核准名单”,将被公布在联邦纪事与实施前60天通知项目的子集。

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计算器听诊器-1004851-m.jpg与以往相比,需要在商业模式的医疗实践医师创新来应对我们的麻烦的第三方支付医疗保险制度相关的问题。我们的亚特兰大保健律师事务所支持直接付费行医作为一个积极的趋势。现在许多医生都设立直赔(A / K / A“门房”)的医疗行为。这种做法模型,其最纯粹的形式消除第三方付款人及礼宾计划的患者 - “会员”支付固定,预付费用的医师服务通常提供给医生看病人较大出入的菜单。不同的混合动力款礼宾存在,其中包括一些有限的使用的保险计划。直接收费的做法可能会继续出现和繁荣医生寻求智能商务的替代品,尽管一个具有挑战性的监管和第三方付款人的医疗环境下提供服务。

对于患者来说,属于礼宾服务机构通常意味着更多的机会和时间接触真正了解他们的医生,并越来越多地提供灵活、负担得起的财务选择,以满足个人需求。对于医生来说,直接付费的医疗模式可以提供可观的补偿,让他们从每6分钟就得去看一次病人才能让报销数字发挥作用的医疗仓鼠轮中得到想要的解脱,所有的繁文缛节和其他负担都需要花太多时间与保险公司打交道。那么,直接支付的做法有什么坏处呢?

有独特的保健许多法律和商业问题,在如何建立一个医疗实践局限医生。这些问题必须仔细评估,以确保医疗合规性和避免不愉快的业务问题的道路。尽管政策制定者还没有建立直接的限制,禁止礼宾实践模式,谁想要开始或转换到这种模式的医生,许多法律方面的考虑值得谨慎,特别注意建立业务。医保呈现了良好的榜样。医生接受医保报销可以直接接受他们的服务分配和医疗账单或从患者(谁,反过来,由医保报销寻求)寻求付款。医生可以执行“参与协议”与医疗保险,可以享受更大的偿还(5%)。然而,医保执业医师不能充电比由医保费的时间表允许的更多。非参与的医生谁不接受指定的医疗收费标准,不能充电的适用数额超过115%。医保分配规则违规,可能会根据联邦虚假申报行为受到起诉。
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医院室内-449234-m.jpg据介绍,未来5年,社区卫生中心的医疗保险支出预计将增加13亿美元彭博新闻社基于一个新的预期支付系统上。2014年4月30日,卫生和人类服务中心的医疗保险和医疗补助服务的美国能源部(CMS)渲染的最终规则that, among other things, implements methodology and payment rates for a prospective payment system (PPS) for federally qualified health centers (FQHC), effective October 1, 2014. The Final Rule stems from the Affordable Care Act’s (ACA) provisions to establish a new payment system for FQHC services under Medicare Part B (supplemental medical insurance) based on prospectively set rates.
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美元纸币-1431130-m.jpg没有人喜欢的工作是免费的。医生和其他医疗服务提供者经常在非支付给患者由于第三方付款人的错误和/或尝试任意延迟,减少或避免报销有价值的服务的风险。纳税人的常见做法是,例如,根据指控,该供应商没有提交正确的文书或涉嫌不正当编码拒绝报销。第三第三方付款人的另一个策略是简单地向下调整的支付,因为付款人总结了医生有权根据什么支付在之前,“类似”的要求少报销。报销的问题已经导致49个州制定法律来解决这些问题。不幸的是,国家法律只有轻度减弱为医疗服务提供者的问题。

医疗保健提供者可以采取的解决付款人滥用的行动通常在很大程度上取决于提供者所在的州。一些州允许医生就报销问题直接向第三方支付人提起诉讼。其他国家要求保险公司就任何即时支付问题或类似用尽行政补救办法的情况向其保险监管机构提出上诉,要求其对付款人采取行动。监管机构可以对第三方付款人进行调查并采取行动。提供者的选择权还可能受到一个州的即时支付法是否被雇员退休收入保障法(ERISA)所抢先的影响,该法在某些情况下提供了自己的补救措施。

步骤医生可以采取的保护报销收入和减少与纳税人纠纷的机会包括:

阅读您的付款人医生合同中的每一个字:狠抓合同和条款和条件下使用的语言。是政策和程序影响支付明确的规定?请问语言包括付款人提交任何修改支付提前通知的要求?请问合同中明确定义什么被认为是一个“干净的要求”?

不要拖延:在提交索赔,相信墨菲。让你的练习时间上绰绰有余提交索赔付款人。你永远不知道什么延误,问题或人为错误可能给付款人有机会抗衡的索赔年底或提交不正确。

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1047190_instrument_collection.jpg医学的礼宾做法是未来的潮流。这是美国消费者和纳税人非常好的消息。

至于医疗保险的价格标签已经增加,因此对联邦国会议员做一些事情,以避免迫在眉睫的财政灾难是出席医疗成本不断上升的压力。Since the U.S. Taxpayer demands that Medicare costs somehow be contained while, ironically, the U.S. Voter (same person, different hat) views Medicare as a sacrosanct entitlement to consume health care, the lawmaker “solution” has thus far focused the cost-cutting pressure on the supply side of health care, including cutting physician reimbursement.参见,例如对于医疗保险可持续增长率废除辩诉交易,2013年5月4日发布,该博客。私人保险公司和其他非政府缴纳的趋势是按照医保做什么(至少相对于设定医师偿还费率和计费规则)。加上现代医疗保健的日益繁琐/法规和相关的成本和麻烦对医生报销下行压力的一个意想不到的后果已经干脆开车初级保健医生进行私人执业。他们已经受够了。许多医生已经发现(或正在寻找)医院工作。其他人已经退休。这一趋势已被称为医生的“沉默的出埃及记”,并威胁要深刻地影响病人护理的访问以消极的方式。看到国家调查点,以医生的“沉默出埃及记”,梅里特霍金斯,2012年9月24日。

值得庆幸的是,一些医生们发现,药品的礼宾做法可以是智能的,有益的方式来拥有和经营一个私人行医作为一个企业,而不是痛苦的第三方付款人模式的沉重压力,可以自由实际上集中在行医。从入侵医药,医疗判断和护理是病人的真正实践突出和免费进入渲染小心,商业或政府三阶的业务 - 对于许多医生,礼宾医疗实践模型回归私人执业其正确的状态方付款人必然会产生。
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医生图.jpg美国医学协会(AMA)和许多其他医疗协会,其中包括格鲁吉亚医学协会(MAG),是一个强大的声音为废除医疗可持续发展可持续增长率(SGR)。由AMA的带领下,一个非常大的群体影响力的医学协会写了国会去年年底鼓吹的SGR是“一个巨大的障碍,成功的医疗保健服务和支付方式的改革,可以改善患者的护理质量,同时成本降低了增长。”呼吁废除SGR日益强烈和迫切。

SGR是用由美国中心的医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)来设置医保报销率与据称绑经济增长的公式医生的方法。从善意的,但有严重瑕疵的尝试SGR问题导出遏制联邦支出。根据1997年的平衡预算法案,CMS采用SRG的方法,以确保医保费用不超过在增长,美国国内生产总值的水平逐年提高增加。根据SGR方案,如果消费增长超过设定水平,医生支付向下调整;如果支出低于设定值,速率增加。

起初,SGR公式可以说是工作 - 在一定程度上 - 但只有在美国经济增长。在2002年陷入停滞,美国经济后,SGR数字运算改变为最坏的医疗费用超过了预测,认为持续的趋势。其结果是,几乎每年在过去十年中一直存在于法律规定的医保报销率非常显著削减医生的风险。而不是废除或改造SGR,然而,美国国会曾多次所实现的一种最后一分钟,立法补丁“补丁”,以避免危机,推迟对未来政治角力长久之计。例如,最新的“修复”,2012年美国纳税人的救助法案,国会推迟医保医师支付26.5%的削减一年。国会预算办公室预计,在医保支付医生将约25%在2014年一月再次被降低,一些修补程序将是必要的,因为削减将导致许多医疗实践接近,拒绝病人获得医疗救治。这个政治问题的复发继续大张旗鼓地阻挠医生。许多人离开了医疗保健计划;别人威胁这样做。因此,医疗保健访问被削弱,违背了医疗保险的根本目的。
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